Wpływ terapii beta-blokerowej w ciężkiej przewlekłej niewydolności serca

Packer i in. (Wydanie 31 maja) donoszą, że badanie z randomizowanym, skumulowanym przeżyciem z zastosowaniem Carvedilolu zostało zatrzymane na wczesnym etapie na zalecenie Rady ds. Monitorowania danych i bezpieczeństwa ze względu na znaczny korzystny wpływ karwedilolu na przeżywalność. Pacjenci w badaniu mieli średnią frakcję wyrzutową wynoszącą 19,8 procent. Średni czas obserwacji wynosił 10,4 miesiąca. W chwili zakończenia badania śmiertelność wynosiła 16,8% w grupie placebo i 11,2% w grupie otrzymującej karwedylol.
W Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST), opisanym w tym samym wydaniu czasopisma, 2 pacjenci, którzy otrzymali bucindolol, chociaż mieli średnią frakcję wyrzutową 23%, faktycznie mieli nieco gorszy wynik niż pacjenci, którzy otrzymywał karwedilol w badaniu Packera i wsp. W badaniu BEST wskaźnik śmiertelności wynosił 33 procent w grupie placebo i 30 procent w grupie bucindololu po 24 miesiącach, różnica ta nie była statystycznie istotna. Badanie to zostało również wcześniej zakończone przez Radę ds. Monitorowania danych i bezpieczeństwa. Po 10 miesiącach najwyraźniej nie było różnic w przeżyciu między grupami, a w tym czasie śmiertelność była nieco wyższa ogólnie w badaniu bucindololu niż w badaniu karwedilolu.
Jedna z głównych różnic w terapii linii podstawowej otrzymana przez pacjentów w dwóch badaniach może wyjaśnić pozornie sprzeczne wyniki. Dwadzieścia procent pacjentów biorących udział w badaniu z użyciem karwedilolu otrzymało spironolakton, ale tylko 4 procent pacjentów biorących udział w badaniu z zastosowaniem bucindololu otrzymało ten lek.
W Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), 3 średnia dawka 26 mg spironolaktonu podawana codziennie zmniejszona śmiertelność wśród pacjentów z ciężką niewydolnością serca (New York Heart Association klasa III lub IV, średnia frakcja wyrzutowa, 25 procent), z podobnymi efektami u pacjentów przyjmujących jednocześnie leczenie beta-adrenolityczne (11 procent pacjentów w grupie spironolaktonowej). Zmniejszenie ryzyka zgonu i hospitalizacji nastąpiło po zaledwie 2-3 miesiącach leczenia i utrzymywało się przez cały czas trwania badania (średni czas obserwacji, 24 miesiące). Czy autorzy badań dotyczących karwedylolu i bucindololu mogą wgląd w efekty terapii skojarzonej z beta-blokerem i spironolaktonem.
Christian Negut, MD
Uniwersytet w Padwie, 35100 Padwa, Włochy
[email protected] to
3 Referencje1. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, i in. Wpływ karwedilolu na przeżywalność w ciężkiej przewlekłej niewydolności serca. N Engl J Med 2001; 344: 1651-1658
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Beta-Blocker Ocena Przetrwania Próbnych Śledczych. Badanie beta-blokerów bucindololu u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca. N Engl J Med 2001; 344: 1659-1667
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, i in. Wpływ spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Packer i in. wyciągnąć wniosek, że karwedylol, dodany do konwencjonalnej terapii stosowanej u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca, zmniejszył ryzyko zgonu o 35 procent i zmniejszył łączne ryzyko zgonu lub hospitalizacji o 24 procent Nie określono średniej dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) przyjmowanych przez pacjentów w grupach otrzymujących placebo i karwedilol. Chociaż była to randomizowana, podwójnie zaślepiona próba, nie wiemy, czy dawka inhibitora ACE była podobna w obu grupach; różnica w średniej dawce mogła prowadzić do uprzedzeń w odniesieniu do ryzyka hospitalizacji.
José Mario Sabio, MD
Juan Jiménez-Alonso, MD
Szpital Uniwersytecki Virgen de las Nieves, 18012 Granada, Hiszpania
[email protected] sas.cica.es
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zarówno dr Negut, jak i dr. Sabio i Jiménez-Alonso pytają o terapię podstawową otrzymywaną przez pacjentów z ciężką niewydolnością serca w naszym badaniu – szczególnie zażywanie leków, o których wiadomo, że przedłużają życie u takich pacjentów.
Drs. Sabio i Jiménez-Alonso pytają, czy grupy leczenia były podobne pod względem dawki inhibitorów ACE. W badaniu wzięło udział 11 różnych inhibitorów ACE w czasie randomizacji. Aby porównać dawki w grupach karwedilolu i placebo, sklasyfikowaliśmy pacjentów według tego, czy nie otrzymali inhibitora ACE (12 procent pacjentów w grupie karwedylowej i 11 procent w grupie placebo) lub niskiej dawki (29 procent i 28 procent , odpowiednio), średnia dawka (odpowiednio 33 procent i 31 procent) lub duża dawka (odpowiednio 27 procent i 30 procent), na podstawie zakresu dawek dla każdego inhibitora ACE. Tak więc rozkład dawek inhibitorów ACE był bardzo podobny w obu grupach.
Dr Negut pyta, czy różnice w częstości stosowania spironolaktonu mogą wyjaśniać różne wyniki badań karwedilolu i bucindololu. Aby odpowiedzieć na to pytanie, podzieliliśmy pacjentów w naszym badaniu na podstawie obecności lub braku terapii spironolaktonem w czasie randomizacji. Szacunki dotyczące efektu leczenia (35-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu i 24% zmniejszenie ryzyka zgonu lub hospitalizacji z jakiegokolwiek powodu) były identyczne dla podgrupy pacjentów, którzy otrzymywali spironolakton i podgrupę pacjentów, którzy nie otrzymać spironolakton. W związku z tym stosowanie spironolaktonu nie wyjaśnia korzystnych efektów działania karwedilolu w naszym badaniu. Nasze odkrycia uzupełniają te z RALES, które pokazały korzyści ze spironolaktonu niezależnie od tego, czy pacjenci przyjmowali beta-bloker.
Dr Negut ocenia śmiertelność w badaniach karwedilolu i bucindololu porównując surowe proporcje pacjentów, którzy zmarli, ale to porównanie jest niewłaściwe, ponieważ rejestracja była rozłożona w czasie prób i miały one zasadniczo różne okresy obserwacji. Bardziej odpowiednim porównaniem współczynników umieralności w grupach otrzymujących placebo byłby wskaźnik Kaplana-Meiera po roku lub roczny wskaźnik umieralności (zagrożenia). W próbie bucindololu roczna śmiertelność w grupie placebo wynosiła 17 procent. W badaniu na karwedilol roczna śmiertelność w grupie placebo (jak wspomniano w dyskusji) wynosiła 19,7 procent. W związku z tym wskaźnik śmiertelności w grupie placebo w badaniu z zastosowaniem bucindololu był niższy – nie wyższy – niż w badaniu na karwedilol.
Milton Packer, MD
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, NY 10032
[email protected] edu
Ellen B Roecker, Ph.D.
University of Wisconsin, Madison, WI 53706
Odniesienie1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, i in. Wpływ spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chcieliby
[przypisy: difenhydramina, kilaki, przeszczep przeciwko gospodarzowi ]
[hasła pokrewne: cykliczna neutropenia, nowotwory mieloproliferacyjne, gastrolog rzeszow ]